第4章 護理過程

前言

　　護理過程已被使用多年，這個過程在提供病人的照顧計畫上，是一種有效且有用的方法，它是針對一個問題或目標，擬訂一系列的活動，它是一個動態而不是一成不變的過程。雖然今日醫療科技日新月異，護理知識及水準也不斷的在進步，但是護理過程仍然是護理人員在理照顧病患過程中，對於協助病患健康問題解決的不二法門。

　　本章將為讀者介紹護理過程的概念、護理評估、所根據之護理理論、護理診斷、護理目標的擬訂、護理問題優先順序之決定、擬訂護理活動、護理執行及護理評值，最後是案例分析。

第一節 護理過程概念
護理過程的定義

　　所謂「護理過程」是護理人員用來解決個案的健康問題之科學性問題解決法。其實護理過程是一種護理人員所用的特別思考方法；是一種連續性的步驟；亦即將護理活動組織成一連串有效率的護理工作；也是一種作決策的過程。

問題解決法

　　問題解決法是一種確認問題的基本技巧和解決問題的步驟。常見的問題解決法有：１機械性反射之問題解決法；２直覺式問題解決法；３嘗試錯誤的問題解決法；４科學性問題解決法。通常一般人都是憑感覺來解決許多問題（即直覺式問題解決法）。也有利用嘗試錯誤的問題解決法，它是一種嘗試各種方法來決定哪種方法適合或不適合的方式，現今的科學家仍然用嘗試錯誤的問題解決法在實驗室的研究上。而此兩種方式都可能造成事倍功半。

　　今日的社會喜歡用唯一安全和被證明有效的方法來治療疾病，因此，科學家和健康照顧研究者多半傾向使用一個準確的方法去調查解決問題，而這個方法就是「科學性問題解決法」。它需要有邏輯思考和系統化的思考模式。科學性問題解決法有下列七個步驟：

1.收集有關問題的資料。
2.確認問題。
3.陳述假設性的解決方案；選擇較好的方案。
4.計畫活動去試驗所建議出來的解決方案。
5.實驗解決方案。
6.評值解決方案，評值結果。
7.陳述另一個解決方案。

護理過程的思考模式

　　思考是一連串複雜性的步驟，它是抽像的和具有個別性。由於它是自發性的，大部分的人不會去注意他們是如何思考。而批判性思考是一種包括科學的方法、問題的解決及作決定（策）的系統性思考。而批判性思考可以幫助護理人員去發現並解決案主的照護問題。因此，護理人員和案主需一起有效率的思考如何正確的確認問題、設定目標、擬訂計畫。使用批判性思考去計畫、執行和評值，將獲得更高品質的照護。

　　馬修（Matthews）等人提出批判性思考是一種牽涉到事實的用途、原則、理論、抽像、推論、解釋和辯論的評值等需求的態度（Matthews & Gaul, 1979）。班南（Bandman）指出它是一種觀念、推論、假說、原則、辯論、結論、爭論、陳述、信念和活動的合理的解釋（Bandman & Bandman, 1988）。魯賓芬（Rubenfeld）等人提出批判性思考是五種思考方式的混合物：所有的回憶、習慣、調查、新觀念和創造性、和知道你如何思考（Rubenfeld & Scheffer, 1995）。

有關批判性思考的步驟包括以下三種：
科學的方法

1.確認所調查的問題。
2.收集有關問題的資料。
3.對於欲說明的問題陳述假說。
4.經由實驗測試假說。
5.評值假說。

問題解決

　　包括獲得資料和使用資料來得到可接受的解答，而有效的問題解決也包括在時間內護理人員評值解答是否仍有效。問題發生時，它需要去測試不同的選擇。

作決定

　　批判性思考的終點就是「作決定」。為了作決定，一個人必須去分辨、定義問題或情況，評估所有的選擇，估量每一個選擇是否適合所定的標準，測試可能的選擇，考慮決定的影響，最後作決定。使用這些過程來得到一個結論是必須藉著證據和理由來支持的。而護理人員要有能力可以作決定，必須以知識、經驗和能評估病人個別的需求為基礎。

　　批判性思考是一個理性的過程，它藉由個別的思考和分析自己及他人的想法、活動和決定。例如：當評估一個病患的急性疼痛時，護理人員必須分析它的疼痛來源的解釋，分析疼痛對病患所有的臨床情況的關聯性，和評值各種治療的結果。而護理過程允許護理人員作臨床判斷、依據理由執行活動、完成目標，它是一種傳統的批判性思考的能力。

護理過程的步驟

　　根據尤拉（Yura）和沃西（Walsh）在1967年提出護理過程可分成四個步驟；而傑比（Gebbie）、肯第（Kand）和拉文（Lavin）在1975年也提出護理過程可分成以下五個步驟：

　　1.護理評估（nursing assessment）：包括資料的收集、資料分析、確認型態、補充不足資料。
　　2.護理診斷（nursing diagnosis）：包括確立現存性的或是潛在危險性的健康問題、導因、症狀。

　　3.護理計畫（nursing care plan or nursing planning）：包括設定健康問題的優先順序、確立目標、擬訂護理措施（活動）、護理計畫的書寫存檔。
　　4.護理執行（nursing implementation）：包括繼續收集資料、執行護理活動、記錄、口頭護理報告、保存一份正式的護理計畫記錄。

　　5.護理評值（nursing evaluation）：確定護理計畫是否需回復、評值目標是否達成及評值護理品質是否改善。

護理過程的特性

　　護理過程的各個步驟可以導致特定的結果，護理過程的特性對於它的效力是有決定性的，所以它的特性是重要的。簡介特性如下：

具有科學性

　　護理過程的五個步驟是類似科學性的問題解決步驟，由表4-1的敘述可以顯示出護理過程的步驟和科學性問題解決步驟之間的關係，極為相似。

具有系統性

　　藉由護理過程中特定的步驟去確認案主的需要，和計畫符合他們的活動，使護理人員不會忽略掉重要的資料和活動。

具有以案主為導向性

　　經由這些護理過程，在決定案主的護理目標時，案主將成為你的夥伴，你的焦點應是符合案主個別的需要而不是在完成特定的技術或任務，是以案主為導向的護理而不是以任務為主。

具有以目標為導向性

　　和案主及家屬共同決定，設立目標且兼備護理需求，這些目標是根據案主需要的優先順序和喜好，有些目標是短程目標，有些則是長程目標，他們所需的時間並不同，有些短至幾小時，有些則長至幾星期或幾個月來完成。

具有持續性或週期性

　　如圖4-1顯示，護理過程是持續性的或週期性，在照顧病人期間，問題的解決會持續進行，所以護理人員必須繼續再評估、再評值及修訂護理計畫。

具有動力性

　　護理過程是一種明確的過程，但這些步驟會重疊，有時它們會一起發生，例如：在緊急的情況時，當護理人員必須完成一個措施時，當你正在評值它的效力時，當你正在評估另外的因素時，或當你正在計畫如何執行下一步的優先順序時，就可以同步完成措施。

護理過程的優點
1.可以提供一種有系統、有組織的護理方法。
2.可以避免護理工作的疏漏與重複。
3.可以作為護理人員之間的最佳溝通橋樑。
4.可以針對個案的單一反應，去解決健康問題。
5.可以提供個案一種有彈性的個別性護理。
6.可以鼓勵個案參與整個護理的照護過程。
7.可以提供個案一種持續性的護理。
8.可以提供個案一種整體性的護理。
9.可以使得護理人員獲得成就感，並提高工作滿意度。
10.可以使得個案的護理服務品質的滿意度提高。